La salud uruguaya enfrenta una paradoja que debería preocupar tanto al gobierno como a los usuarios. Mientras el Ministerio de Salud Pública sostiene que el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se mantiene estable y que la crisis del CASMU constituye un caso aislado, impulsa simultáneamente una batería de reformas que, según las propias instituciones prestadoras, amenaza con debilitar el delicado equilibrio financiero sobre el que descansa el sistema.
El problema no radica en la voluntad de reformar. Todo sistema sanitario necesita actualizarse, incorporar nuevas prestaciones, mejorar la calidad asistencial y fortalecer los mecanismos de control. Lo cuestionable es avanzar mediante decisiones unilaterales, sin construir consensos con quienes diariamente sostienen la atención de más de dos millones de uruguayos.
Las mutualistas describen una relación «friccionada» con el MSP. No se trata de una diferencia menor. Cuando prácticamente todo un sector manifiesta preocupación por el rumbo regulatorio, corresponde preguntarse si el ministerio está escuchando a los actores involucrados o si ha optado por imponer una agenda política sin medir plenamente sus consecuencias económicas y operativas.
El caso más evidente aparece en el proyecto que condiciona el acceso al Fondo de Garantía estatal a la aprobación, por parte del Poder Ejecutivo, de integrantes de los consejos directivos y gerencias de las instituciones. Más allá de la intención de fortalecer la gobernanza, la propuesta despierta serios cuestionamientos jurídicos y genera la percepción de que el Estado pretende extender su influencia sobre organizaciones privadas más allá de los límites razonables de la regulación.
El precedente es delicado. Hoy puede justificarse por una situación excepcional como la del CASMU; mañana podría transformarse en una herramienta permanente de intervención política sobre todo el sistema mutual.
A ello se suma la decisión de limitar el precio de determinados medicamentos sin presentar mecanismos claros que compensen la pérdida de ingresos de las instituciones.
El objetivo de proteger a los usuarios es legítimo, pero gobernar implica comprender que cada decisión tiene efectos financieros. Si se eliminan fuentes de recursos sin sustituirlas por otras, el resultado inevitable será un mayor deterioro económico de los prestadores.
La misma lógica aparece en la incorporación de nuevas prestaciones al Plan Integral de Atención en Salud. Nadie discute la importancia de ampliar derechos. Lo que resulta cuestionable es seguir aumentando obligaciones sin revisar el esquema de financiamiento que sostiene al sistema.
No existe política sanitaria sostenible cuando se incrementan permanentemente los costos mientras los ingresos permanecen prácticamente congelados.
Las propias mutualistas recuerdan que la cápita nunca fue diseñada para financiar grandes inversiones en infraestructura, tecnología o renovación edilicia. Durante años solicitaron mecanismos de crédito accesibles para modernizar sanatorios y policlínicas. Las promesas oficiales quedaron, según denuncian, sin respuesta.
Paradójicamente, mientras el gobierno sostiene que el SNIS goza de buena salud, el ministro de Economía, Gabriel Oddone, reconoce que el sistema arrastra problemas estructurales de gobernanza, incentivos y gestión que periódicamente terminan requiriendo rescates con recursos públicos. La contradicción es evidente: si el sistema es sólido, ¿por qué necesita intervenciones permanentes? Y si existen fallas estructurales, ¿por qué las reformas se concentran en imponer nuevas obligaciones antes que en resolver el problema del financiamiento?
El riesgo de la estrategia del MSP es transformar una crisis puntual en un conflicto sistémico. Cuando las instituciones dejan de percibir al ministerio como un socio para verlo como un adversario regulador, el diálogo se debilita y las soluciones se alejan.
Uruguay ha construido, desde 2008, uno de los sistemas de salud más reconocidos de América Latina por su cobertura universal, su integración y sus indicadores sanitarios. Ese patrimonio institucional merece ser fortalecido mediante acuerdos amplios y políticas técnicamente sólidas, no mediante decisiones que profundicen la confrontación entre el regulador y quienes tienen la responsabilidad cotidiana de prestar los servicios.
Regular no significa imponer. Gobernar tampoco consiste en trasladar todas las responsabilidades al sector prestador mientras el Estado posterga una discusión de fondo sobre la sustentabilidad financiera del modelo.
Si el Ministerio de Salud Pública pretende consolidar un sistema más fuerte, deberá abandonar la lógica de la confrontación y recuperar la del consenso. Porque cuando la regulación pierde legitimidad ante quienes deben aplicarla, el riesgo ya no es solamente institucional: termina afectando a los verdaderos destinatarios del sistema, los usuarios.
